山口大学科目等履修生入学願

　　年　　月　　日

山口大学長　殿

現住所
氏　名
年　　月　　日生

　山口大学科目等履修生として下記のとおり履修したいので，御許可くださるようお願いします。
記
学　部　名		期 間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
履　修　科　目	単位数	大 学 教 育職員等名	前・後期又は通年の別	曜　日	時　限	単位認定の要・
不要	

							

【チェック項目】（該当する項目を選択してください。）
（１）今回入学を希望する学部以外の学部での科目等履修生入学願の提出状況
　　□　提出している　（提出している学部：　　　　　　学部）
　　□　提出していない

（２）過去の在籍状況
　　□　前年度後期（または今年度前期），科目等履修生として在籍していた
　　　（在籍していた学部：　　　　　　学部）
　　□　前年度後期（または今年度前期）は在籍していなかった